トランジショナルケア（とらんじっしょなるけあ）
最終更新：2026/4/28
トランジショナルケアは、患者が医療機関から在宅や別施設へ移行する際に、円滑な移行を支援するための包括的なケアシステムである。
別名・同義語 移行期ケア退院支援
ポイント
医療機関退院後の患者が、自宅や地域で安心して生活できるよう、多職種が連携して行う支援が特徴である。再入院予防や生活の質の向上を目指す。
トランジショナルケアとは
トランジショナルケアは、患者が病院から自宅、介護施設、または別の医療機関へ移行する際に、その移行をスムーズにし、継続的な医療ニーズに対応するための包括的なアプローチです。単なる退院支援にとどまらず、患者の身体的、精神的、社会的な状態を考慮し、多職種連携による個別化されたケアプランを提供します。
背景と必要性
高齢化社会の進展に伴い、慢性疾患を抱える患者が増加しています。これらの患者は、しばしば複数の医療機関を受診し、複雑な治療計画を必要とします。病院退院後の生活環境の変化や、自己管理能力の低下により、再入院のリスクが高まることも少なくありません。トランジショナルケアは、このような課題に対応し、患者中心の医療を実現するための重要な手段として注目されています。
具体的な取り組み
トランジショナルケアの具体的な取り組みは、患者の状態やニーズに応じて異なりますが、一般的には以下の要素が含まれます。
- 退院計画の作成: 患者の退院後の生活状況、医療ニーズ、サポート体制などを評価し、退院後のケアプランを作成します。
- 多職種連携: 医師、看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、ソーシャルワーカーなど、多職種が連携して患者のケアを行います。
- 患者・家族への教育: 患者や家族に対して、疾患や治療に関する情報提供、自己管理の方法、緊急時の対応などを教育します。
- 在宅訪問: 退院後、自宅を訪問し、患者の状態を確認したり、必要な支援を提供したりします。
- 地域資源の活用: 地域包括支援センターや訪問看護ステーションなど、地域の医療・福祉資源を活用します。
期待される効果
トランジショナルケアの導入により、以下の効果が期待されます。