構造化ケア記録（こうぞうかけあきろく）
最終更新：2026/4/28
構造化ケア記録は、患者の状態や治療経過を標準化された形式で記録するシステムである。
別名・同義語 電子カルテ臨床情報システム
ポイント
医療情報の共有と分析を容易にし、質の高い医療提供を支援することを目的とする。電子カルテシステムの一部として実装されることが多い。
構造化ケア記録とは
構造化ケア記録は、従来の自由記述形式のカルテ記録とは異なり、あらかじめ定義された項目や用語を用いて情報を記録する方式です。これにより、患者の病歴、症状、検査結果、治療計画などを一貫性のある形式で収集・保存することが可能になります。
構造化ケア記録のメリット
- 情報共有の円滑化: 医療機関間や医療従事者間での情報共有が容易になり、連携医療の質を向上させます。
- データ分析の促進: 構造化されたデータは、統計分析や疫学調査に活用でき、医療の質の改善に貢献します。
- エラーの削減: 標準化された用語の使用により、誤解や情報の欠落を防ぎ、医療エラーのリスクを低減します。
- 意思決定支援: 臨床意思決定支援システム（CDSS）と連携することで、最適な治療法の選択を支援します。
構造化ケア記録の構成要素
構造化ケア記録は、通常、以下の要素で構成されます。
- 患者基本情報: 患者の氏名、年齢、性別、住所などの基本情報。
- 病歴: 過去の病気、手術歴、アレルギーなどの情報。
- 症状: 患者が訴える症状や身体所見。
- 検査結果: 血液検査、画像検査などの結果。
- 治療計画: 薬物療法、手術、リハビリテーションなどの治療計画。
- 経過記録: 治療の経過や患者の状態の変化。